Hausgehilfen- und Hausangestelltengesetz (HGHAG)

Anlage

Dienstschein

1.	Name und Anschrift des Dienstgebers: …
2.	Name und Anschrift des Dienstnehmers: …
3.	Geburtsdatum des Dienstnehmers: …
4.	Beginn, bei Dienstverhältnissen auf bestimmte Zeit auch Ende des Dienstverhältnisses: …
5.	Dauer der vereinbarten Kündigungsfrist, Kündigungstermin, Hinweis auf das einzuhaltende Kündigungsverfahren gem. § 13 Abs. 2: …
6.	Welche Probezeit wurde vereinbart: … (höchstens 1 Woche)
7.	Arbeitsort: …
8.	Verwendung im Haushalt: Hausgehilf/e/in ohne (mit) Kochen … Köchin/Koch … Wirtschafter/in, Haushälter/in … Kinderbetreuungsperson … Säuglingspfleger/in … Krankenbetreuer/in … Diplom-Säuglingspfleger/in … Diplom-Krankenpfleger/in … Kindergärtner/in mit Befähigungsnachweis … Erzieher/in mit Befähigungsnachweis … Hausprofessionisten …
9.	Art der Sonderleistungen: zum Beispiel Krankenbetreuung, Kinderbetreuung, Pflege eines Fahrzeuges, Gartenarbeiten, Wartung von Haustieren usw. …
10.	Vereinbarung monatlicher (wöchentlicher) Geldbezug sowie gegebenenfalls die Vergütung von Überstunden: …
11.	Vergütung für Sonderleistungen: …
12.	Arbeitnehmeranteil der Sozialversicherung wird vom Arbeitgeber getragen: Ja – Nein ¹)
13.	Vereinbarte Sachleistungen: Frühstück, Gabelfrühstück, Mittagessen, Jause, Nachtmahl
14.	Wenn Sachleistungen nicht gewährt werden, Höhe der Abgeltung: Frühstück …, Gabelfrühstück …, Mittagessen …, Jause …, Nachtmahl …
15.	Wird ein Wohnraum zur Verfügung gestellt: ... Ja – Nein ¹) Wird eine Schlafstelle zur Verfügung gestellt: ... Ja – Nein ¹)
16.	Ausmaß des jährlichen Erholungsurlaubes: …
17.	Arbeitszeit: an Wochentagen von …. bis … an Sonntagen oder Feiertagen von … bis …
18.	Möglichkeit zum Besuch des Gottesdienstes an Sonn- und kirchlichen Feiertagen von … bis …
19.	Ein freier Wochennachmittag ab 14 Uhr wird vereinbart für: Montag – Dienstag – Mittwoch – Donnerstag – Freitag – Samstag
20.	Abweichende Vereinbarung der Arbeitszeit, der Freizeit, der Ruhezeit und der Ruhepausen in den Fällen des § 5 Abs. 7 …
21.	Geltender Mindestlohntarif: …
22.	Namen und Anschrift des Trägers der Sozialversicherung und der Betrieblichen Vorsorgekasse (BV-Kasse) des Dienstnehmers: …
23.	Besteht ein Anspruch auf eine vom Dienstgeber bereitgestellte Fortbildung: Ja – Nein¹

…, am

…

…
(Unterschrift des Dienstgebers

…
(Unterschrift des Dienstnehmers)

¹) Nichtzutreffendes streichen