Niederspannungsgeräteverordnung 2015 (NspGV 2015)

ANHANG IV

EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG (Nr. XXXX) (¹)

1.	Produktmodell/Produkt (Produkt-, Chargen- Typen- oder Seriennummer):
2.	Name und Anschrift des Herstellers oder seines Bevollmächtigten:
3.	Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller.
4.	Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des elektrischen Betriebsmittels zwecks Rückverfolgbarkeit; sie kann eine hinreichend deutliche Farbabbildung enthalten, wenn dies zur Identifikation des elektrischen Betriebsmittels notwendig ist.):
5.	Der oben beschriebene Gegenstand der Erklärung erfüllt die einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union:
6.	Angabe der einschlägigen harmonisierten Normen, die zugrunde gelegt wurden, oder Angabe der anderen technischen Spezifikationen, in Bezug auf die die Konformität erklärt wird:
7.	Zusatzangaben:
	Unterzeichnet für und im Namen von: (Ort und Datum der Ausstellung): (Name, Funktion) (Unterschrift):

(¹) Der Hersteller kann auf freiwilliger Basis der Konformitätserklärung eine Nummer zuteilen.