Dokument-ID: 139028

Vorschrift

Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG)

Inhaltsverzeichnis

§ 86. Kostenbeteiligung

idF BGBl. I Nr. 100/2018 | Datum des Inkrafttretens 01.01.2020

(1) Für die vom Versicherungsträger gewährten Sachleistungen mit Ausnahme der Anstaltspflege hat der Versicherte, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird, den in der Satzung festgesetzten Kostenanteil zu entrichten. Die Höhe des Kostenanteils ist durch die Satzung unter Bedachtnahme auf

1. die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherungsträgers,
2. die Art und Frequenz der Leistungserbringung,
3. gesundheitspolitische Zielvorgaben,
4. die wirtschaftlichen Verhältnisse der Versicherten festzusetzen,

wobei der Kostenanteil 30 % der dem Versicherungsträger erwachsenden Kosten nicht überschreiten darf. Die Satzung kann weiters bei der Erbringung der Leistungen für Kieferregulierungen, skelettierte Metallprothesen und Vollmetallkronen an Klammerzähnen bei Teilprothesen anstelle des Kostenanteils höhere Zuzahlungen durch den Versicherten vorsehen. Für ambulante Leistungen, die durch Zahlungen der Landesgesundheitsfonds abgegolten werden, ist der Kostenanteil in der Höhe von 20 % von einem Pauschalbetrag zu ermitteln, dessen Höhe in der Satzung bestimmt wird.

(2) Im Falle einer Geldleistung im Sinne der Bestimmungen des § 85 Abs 2 lit b ist der Kostenanteil oder die Zuzahlung vom Erstattungsbetrag in Abzug zu bringen.

(3) Der Kostenanteil für Sachleistungen ist bei Bestehen einer diesbezüglichen Vereinbarung mit den Vertragspartnern von diesen, ansonsten nachträglich vom Versicherungsträger einzuheben. Im Falle der Einhebung durch den Versicherungsträger ist der Kostenanteil längstens innerhalb eines Monates nach erfolgter Vorschreibung einzuzahlen. Der Kostenanteil kann, wenn dies der Verwaltungsvereinfachung dient, auch gemeinsam mit den Beiträgen vorgeschrieben werden, in diesem Fall wird er mit den Beiträgen fällig. Im übrigen gelten für die Einhebung des Anteiles die Bestimmungen der §§ 37 bis 42 entsprechend. Die gemäß Abs 1 vorletzter Satz zu entrichtende Zuzahlung ist im Falle der Sachleistung vom Versicherten direkt an den Vertragszahnarzt (Dentisten) zu entrichten.
(BGBl. I Nr. 162/2015)

(4) Zur Eintreibung des Kostenanteiles ist dem Versicherungsträger die Einbringung im Verwaltungswege gewährt (§ 3 Abs 3 des Verwaltungsvollstreckungsgesetzes 1991).
(BGBl. I Nr. 62/2010)

(5) Der Versicherte hat keinen Kostenanteil zu bezahlen:

1. bei Sachleistungen gemäß den §§ 88, 89, 89 a, 99, 101 und 102 Abs 2 sowie bei Leistungen gemäß § 94a und § 99a mit Ausnahme der Zuzahlung gemäß § 99 a Abs 7; (BGBl. I Nr. 162/2015)
2. bei anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten;
3. bei Dialysebehandlungen infolge Nierenerkrankungen;
4. bei der Gewährung von Leistungen anlässlich einer Organspende nach § 80a; (BGBl. I Nr. 162/2015)
5. bei Leistungen für Angehörige nach § 83 Abs 2 Z 2 bis 6, ausgenommen nicht unter § 94a fallende Kieferregulierungen. (BGBl. I Nr. 28/2014)

(6) Der Versicherungsträger kann von der Einhebung des Kostenanteiles absehen,

1. bei allen Leistungen, wenn der vorzuschreibende Kostenanteil 1,09 Euro nicht übersteigt und die Einhebung mit Kosten verbunden wäre, die in keinem angemessenen Verhältnis zur Höhe des Kostenanteiles stehen;
2. bei Sachleistungen, wenn die an die Vertragspartner zu leistende Vergütung durch vom Dachverband der Sozialversicherungsträger abgeschlossene vertragliche Regelungen in Pauschbeträgen unabhängig von der dem einzelnen Anspruchsberechtigten erbrachten Leistung festgesetzt ist; (BGBl. I Nr. 100/2018)
3. bei Sachleistungen, wenn durch die vom Dachverband der Sozialversicherungsträger abgeschlossenen vertraglichen Regelungen die Vergütung rückwirkend erhöht wird, für den auf die Erhöhung entfallenden Kostenanteil; (BGBl. I Nr. 100/2018)
4. wenn eine besondere soziale Schutzbedürftigkeit des Versicherten vorliegt und nicht § 93 Abs 2 oder 2a anzuwenden ist. (BGBl. I Nr. 162/2015)

(7) Zahlungen, die aufgrund anderer gesetzlicher Bestimmungen für den Versicherten geleistet werden, sind auf den vom Versicherten zu entrichtenden Kostenanteil anzurechnen.